治療と仕事の両立支援申し込み

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事業場名 *
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担当者部署名
担当者氏名 *
フリガナ *
担当者職種 *	（「その他」を選択された方は具体的に一番下の入力欄に記載してください）
電話番号 *	(半角入力)
FAX番号	(半角入力)
E-Mail *	(半角入力)
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希望支援内容（ご希望の支援内容にチェックを入れてください）	■個別訪問支援＊担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。管理監督者向け両立支援教育(事業場の管理監督者や労働者等に対し、意識啓発を行うセミナー) 事業場内体制の整備事業場内規程等の整備事業場の勤務、休暇制度の整備両立支援の進め方両立支援に係る情報提供その他（具体的に下の入力欄に記載してください） ■啓発セミナー＊ガイドライン等の普及・啓発を目的とした事業者等を対象とするセミナーです。啓発セミナー ■個別調整支援（ご本人の同意が必要）＊事業場と労働者（患者）間の、仕事と治療の両立についてアドバイスします。労働者（患者）との治療に対する配慮の検討両立支援の進め方両立支援プランの作成職場復帰支援プランの作成主治医等への相談就業上の措置についての検討その他（具体的に下の入力欄に記載してください）
その他 ※できるだけ詳しくご記載ください