トップ　>>　治療と仕事の両立支援申し込み

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    事業場名 *
    業種 *
    労働者数 * 人
    所在地 * 〒 (半角入力)
    担当者部署名
    担当者氏名 *
    フリガナ *
    担当者職種 *
    （「その他」を選択された方は具体的に一番下の入力欄に記載してください）
    電話番号 * (半角入力)
    FAX番号 (半角入力)
    E-Mail * (半角入力)
    E-Mail(確認用)* 　(半角入力)
    希望支援内容

    （ご希望の支援内容にチェックを入れてください）     		■個別訪問支援
    ＊担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。

    ■啓発セミナー
    ＊ガイドライン等の普及・啓発を目的とした事業者等を対象とするセミナーです。



    ■個別調整支援（ご本人の同意が必要）
    ＊事業場と労働者（患者）間の、仕事と治療の両立についてアドバイスします。

    その他

    ※できるだけ詳しく
    ご記載ください